本應係一次普通嘅藥房取藥，卻令新不倫瑞克省 (New Brunswick) 蒙克頓 (Moncton) 35 歲母親 Marissa Dawson 經歷長達數月嘅折磨。2024 年 10 月，她獲處方抗組織胺藥 hydroxyzine 治療濕疹痕癢，但藥房卻錯誤配發降血壓藥 hydralazine。

數月以來，Dawson 持續出現頭暈、呼吸困難及極度疲倦。到 2025 年 4 月病情惡化，被送往急症室，護士檢查藥物後才揭發她一直服用錯誤藥物。她坦言：「我開始諗，如果呢件事發生喺我小朋友身上會點？我好驚。」

事件凸顯加拿大藥物安全漏洞。根據全國社區藥房事故資料庫，2024 年錄得超過 26,000 宗藥物事故，但只有少部分藥房提交數據。藥物安全倡導者 Melissa Sheldrick（其兒子於 2016 年因藥物錯配致死）警告，藥名相似、缺乏藥師輔導等問題仍令病人處於風險之中。

新不倫瑞克藥劑師學會調查 Dawson 投訴後，認為錯誤源於藥名混淆及員工疲勞。最關鍵係，取藥時並無藥師輔導，否則可及早發現問題。涉事藥房已加強每月審核、員工培訓及輔導程序。母公司 Loblaw（擁有 Shoppers Drug Mart）承認屬人為錯誤，並已檢討安全措施。

專家指出，加拿大藥物系統日益複雜，除醫生外，護士、虛擬醫療提供者及藥劑師均參與處方，增加出錯風險。各省正推行防止過勞及改善事故報告措施。倡導者認為，必須透過系統層面改善，例如更清晰標籤、更完善軟件及強制藥師輔導，才能避免悲劇重演。

Dawson 表示，今次經歷改變咗佢對醫療嘅態度：「每次取藥，我都會再三檢查，確保自己得到正確藥物。」

🔗資料來源:https://www.cbc.ca/news/gopublic/pharmacists-prescriptions-medication-errors-near-miss-health-canada-9.7156873